有临床意义的肾动脉狭窄(rena artery stenosis，RAS)指肾动脉狭窄程度>肾动脉直径的50%，其不仅是继发性高血压 (hypertension，HT)的首要原因，还能引起缺血性肾病，诱发急性冠脉综合征及爆发性肺水肿。若不予以及时合理的治疗，病情可进行性加重，危及患者生命。

　　动脉粥样硬化是肾动脉狭窄的首要病因，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renalartery，ARAS)占比90%以上。基于目前庞大的老年、HT、动脉粥样硬化和慢性肾脏疾病人群基数推测ARAS有着巨大的患病人群总数，再结合考虑其所带来的危害，我们认为ARAS的治疗是一项非常值得研究的临床问题。

　　为什么有的病人血压降不下来甚至出现持续血钾降低？

　　肾动脉狭窄可出现肾素-血管紧张素系统的激活（单侧肾动脉狭窄）。循环肾素、血管紧张素及醛固酮水平增高，从而引起外周血管阻力增加，水钠潴留，钾离子代谢增多，导致血压升高，降不下来，血钾持续降低补不上来，进而导致心脏、神经系统、血管及肾脏等靶器官损害。临床表现为顽固性高血压HT、心肌肥厚、低钾血症、卒中等不良心血管事件。肾组织缺血、缺氧，激活炎症反应及纤维化进展，临床表现为肾功能损伤。

　　肾动脉狭窄的治疗

　　动脉粥样硬化的病因治疗主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压、抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。降压治疗常用的降压药物均无绝对禁忌。需要强调的有两点：一是肾动脉狭窄并非使用ACEI／ARB类降压药物的禁忌证。这点常被不在少数的临床大夫误解，反而因其对RAS引起的病理生理学的变化针对性作用，ACEI／ARB类降压药物被指南推荐用于大部分ARAS患者，但是在单功能肾或双侧肾动脉重度狭窄的患者需慎用。因为血管紧张素对出球动脉的扩张作用大于入球动脉，对这类患者使用ACEI／ARB类降压药可能因肾小球滤过压进一步降低引起肾功能恶化；二是利尿剂因其对肾素血管紧张素系统的进一步激活不作首选药物，仅在使用其他药物血压不达标或不耐受后推荐加用。其他相关药物治疗参考动脉粥样硬化性疾病及高血压管理相关指南不再赘述，本文着重阐明ARAS的介入治疗。

　　今天我们着重介绍的是肾动脉狭窄的介入治疗。

　　介入治疗包括单纯经皮肾动脉腔内球囊扩张成型术（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）和经皮肾动脉腔内球囊扩张成型及支架置入术（percutaneous renal angioplasty and stenting，PTRAS）。PTRA可适用于非动脉粥样 硬化所致的RAS，包括纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）和大动脉炎。然而由于ARAS狭窄即斑块位置常位于肾动脉开口，且斑块较大，PTRA常常手术成功率较低（PTRA术后残余狭窄>30%）且伴较高的再狭窄率；因此，PTRAS目前是ARAS的首选再血管化治疗方案。

　　肾动脉狭窄介入治疗操作步骤：1. 利用Seldinger's技术穿刺股动脉。（如图二）;2. 在导管导丝配合下，将导管选择性或超选择性插入到肾动脉开口处，于DSA下造影：可见肾动脉开口处明显狭窄（如图三），经导丝将支架送至肾动脉狭窄段。3.复行DSA造影：可见肾动脉狭窄明显解除。（如图四）。

　　图片一（CT下可见肾动脉开口狭窄伴肾萎缩）

　　图片二

　　图片三（术前DSA下造影可见开口狭窄）

　　图片四（术后可见狭窄明显解除）

　　什么样的病人适合做介入手术？

　　1.严重高血压（持续高血压2-3级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；

　　2.单功能肾或双侧RAS合并肾功能不全；

　　3.单功能肾或双侧RAS肾功能恶化；

　　4.合并一过性肺水肿或不稳定性心绞痛。

　　肾动脉狭窄介入手术具有创伤小，恢复快，疗效好，并发症比较少，死亡率低，为病人提供更好的治疗方案。

　　颍上县人民医院介入科地址：住院部8楼西

　　供稿：介入科  邢志诚