基金监管同参与，守好群众“救命钱”

　　012024医保基金监管集中宣传月

　　医疗保障基金是医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，以及医疗救助、生育保险、城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。医保基金监管作为医保工作的“生命线”,严厉打击欺诈骗保行为，坚决守护好广大参保群众“治病钱”、“救命钱”,不断提高人民群众医疗保障获得感。

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01个人欺诈骗取医保基金的主要情形

　　（一）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

　　（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为；

　　（三）以骗取医疗保障基金为目的：1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2.重复享受医疗保障待遇；3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为也是个人骗保行为。

　　
02医保定点医药机构欺诈骗保的主要情形

（一）定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出：1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3.虚构医药服务项目；4.其他骗取医保基金支出的行为。（二）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列行为之一，造成医疗保障基金损失的：1.分解住院、挂床住院；2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

　　03欺诈骗保的法律责任

　　1.个人实施上述行为的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条规定，由医疗保障行政部门责令改正并退回损失的医保基金的；属于参保人员的，暂停其医保结算3个月至12个月；处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。2.定点医药机构实施上述行为骗取医疗保障基金支出的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条规定，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关科室6个月以上1年以下医保协议，直至解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第48条规定，违反《条例》规定构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　04骗取医保基金的犯罪行为以诈骗罪论处
全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第266条的解释 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。《中华人民共和国刑法》第266条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。根据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，诈骗公私财物价值3000元至1万元以上、3万元至10万元以上、50万元以上的，应当分别认定为刑法第266条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

　　05如何举报欺诈骗保？

　　如发现违法违规使用医疗保障基金行为，举报人可以向当地医保部门举报。

　　举报电话：0558-4422588