近日，在我院妇产科及手术室的医护人员全力配合下，为一位子宫内膜异位症患者在腰硬联合麻醉下进行了腹壁子宫内膜异位包块切除术，并取得圆满成功。

患者唐女士，4个月前自觉左下腹腹腔镜手术切口处有一包块，感到疼痛，便到当地医院就诊，检查发现皮下有低回声包块，但未做任何特殊治疗与处理。但在几天前因出现手术切口处腹痛加重，遂到我院就诊。经医院彩超结果提示，皮下包块渐大，建议手术治疗，唐女士随即办理住院，我院医生充分与患者及家属沟通后，积极完善术前检查和准备，决定对患者在腰硬联合麻醉下进行腹壁子宫内膜异位包块切除术，术中发现左侧平脐手术瘢痕下方皮下脂肪层与肌腱鞘膜外有一直径约4cm大小肌瘤样组织，质硬。术后病理提示为腹壁切口子宫内膜异位症。手术进行顺利，术中出血少，术后患者恢复快，损伤小，既缩短了患者住院时间，又减轻了患者经济压力。

▲子宫内膜异位症

▲患者手术后

近年来盆腔外子宫内膜异位症的发病率有上升趋势，发生部位几乎囊括身体所有的器官、系统，如外阴、阴道、宫颈、腹股沟管、胃肠道、胃组织、四肢、皮肤、脏、肾脏和中枢神经系统等，而腹腔镜术后腹壁子宫内膜异位症的临床报道很是少见。

关于腹壁子宫内膜异位症，专家有话说。

发病原因

腹壁子宫内膜异位症发病原因一般认为是在剖宫产手术时，肉眼难以发现的子宫内膜碎片，散落在腹壁切口，并种植于其中造成的。

发病症状

腹壁切口处有硬结或肿块，绝大多数肿块与月经密切相关，经前及月经时肿块增大疼痛加重，经后疼痛缓解而且肿块缩小。伴随痛经、月经过多、经期延长、不孕、性生活不快、大便坠涨、膀胱症状等等。

危害

1.女性不孕：占子宫内膜异位症的40%-50%。内异症可使盆腔粘连、输卵管坚硬甚至梗阻、激素的代谢功能异常及免疫功能异常，导致孕卵逆行与子宫内膜不同步，或使孕卵本身逆行受阻而发生不孕。

2.月经失调：受异位的子宫内膜侵犯，卵巢实质组织被破坏，使激素代谢受影响，出现月经紊乱和经期阴道流血增多，个别还会出现经前期点滴出血。

3.性交疼痛：异位的子宫内膜使周围组织肿胀，当性交时由于受阴茎抽动的影响，引起疼痛，以月经前期较为明显。

4.卵巢肿瘤：卵巢是异位的子宫内膜最爱“居住”的场所，每当月经来潮，经血总会在卵巢存留，而且会越存越多，慢慢地包块就不知不觉地形成了，

5.异位妊娠(宫外孕)：异位的子宫内膜可以引起盆腔粘连，输卵管运行障碍，受精卵只有在局部种植发育，导致异位妊娠的概率增加。

发病部位

腹壁子宫内膜异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症，随着剖宫产率的上升，腹壁子宫内膜异位症的发病率逐年上升，足月剖宫产腹壁子宫内膜异位症发生率为0.03%~0.40%，发病原因一般认为是在剖宫产手术时，肉眼难以发现的子宫内膜碎片，散落在腹壁切口，并种植于其中造成的。临床症状是腹壁切口处有硬结或肿块，绝大多数肿块与月经密切相关，经前及月经时肿块增大疼痛加重，经后疼痛缓解而且肿块缩小。超声检查可帮助诊断。

检查

1、B超显像检查：主要是通过对卵巢深处的子宫内膜进行观察，主要特征为子宫内膜囊肿形状为椭圆形，内膜壁比较厚，会有多处粘稠物堆积在上面，粘稠物形状比较小，分布比较均匀，有均匀的回声，可根据内部的回音来辨别子宫内膜是否异位。

2、X线检查：

① 子宫输卵管造影：通过X光线，对输卵管进行造影，输卵管比较畅通，在子宫后方位置会看到有太阳伞状的小影团，呈雪花状零零散散地分布。

② 气腹造影：子宫内膜通过X光线的照射，有凹凸不平的、分布比较密集的小白点，从侧面看子宫直肠陷凹越加发白，颜色越来越浅，可明显地、清楚地看出。

3、腹腔镜检查：腹腔镜能够直接地观察到盆腔，可看出异位之处的颜色为白色、灰色、红色等，形状为圆点状、锁链状等等，有不同的分期表现，有助于更好地诊断出子宫内膜异位症，明确病因。

疾病预防

哺乳可预防腹壁子宫内膜异位症的发生，子宫内膜异位症是一种激素依赖性疾病，受机体内分泌的影响，产后体内雌激素水平迅速下降，哺乳可使卵巢功能恢复缓慢，雌激素水平恢复缓慢，不利于可能散落于切口的子宫内膜生长，可以使子宫内膜萎缩，避免子宫内膜异位症的发生。

鉴别诊断

对于症状不典型的腹壁子宫内膜异位症,术前需要与其他疾病相鉴别,包括切口硬结、切口缝线肉芽组织、切口疝、脓肿、血肿、腹壁肿瘤等。

腹壁子宫内膜异位症

除了医生通过双手进行触诊检查，超声检查应用比较简单，没有创伤，可以测量病灶的大小，侵犯和浸润的深度，以及病灶和周围组织结构的关系。CT、MRI 也可用于术前评估，通常在病灶巨大，或者侵犯较深，或者可疑有恶性变的情况下才会使用。

如何治疗

一是抓住早期治愈，二是控制子宫内膜异位症发展，三是防治愈后复发。

子宫内膜异位症的治疗方法很多，有手术治疗，西药及中药治疗。

西药治疗子宫内膜异位症：多为以假孕疗法为基础。

中医中药治疗子宫内膜异位症：具有缓解疼痛、调经助孕、改善症状等显著疗效，同时通过对内分泌、血液流变学、生殖、前列腺素合成于代谢及免疫等方面进行调节，改善生殖系统的功能，以达到提高受孕率的目的。

手术治疗治疗子宫内膜异位症：在直视下可以基本上明确病灶范围和性质，对解除疼痛，促进生育功能效果较好，疗程短尤其对重症者，纤维化多，粘连紧密，药物效果不明显。较大卵巢内膜样囊肿，药物治疗无效，手术尚有可能保留有效卵巢组织。可采用在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。手术方法有多种，具体根据患者的具体病情。

最常发生的部位有卵巢、子宫、子宫骶骨韧带、盆腔腹膜等处。好发年龄为26—40岁妇女。西医认为，腹壁子宫内膜异位症发病原因尚不完全清楚，目前较为普遍的认为有子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔学说、免疫学说、遗传因素等。祖国医学认为本病的主要病因是血瘀，病因或为气滞、或为寒凝、或是热郁、或是气虚、或是肾虚，导致血液离经，瘀血积滞。腹壁子宫内膜异位症因其生长的部位不同而多样，常见的症状有：痛经、不孕、性交疼痛、月经不调、经行发热、周期性直肠刺激症、周期性膀胱刺激症、经期或行经前后的急腹症、周期性下腹不适等。直到更年期卵巢症状衰竭时，症状才消退。

药物治疗腹壁子宫内膜异位症主要是应用性激素药物抑制异位的子宫内膜异位症增殖，并促使异位子宫的内膜萎缩退化;手术治疗主要是通过手术切除异位的子宫内膜和局部病变组织，恢复组织器官的正常结构位置，达到祛除疼痛不适以及恢复生育功能的目的。手术方式有多种，分别适用不同类型的患者。

此外，腹壁子宫内膜异位症手术治疗可以和药物治疗联合应用，两者互补可提高治疗效果，个别情况下(像子宫内膜异位症引起的卵巢囊肿)，手术治疗成为必需的治疗措施，当然术后仍须考虑药物治疗，以减少复发机会。

讨论

子宫内膜异位症好发于育龄妇女，其发生机制尚不清楚，有各种学说，如种植、直接蔓延、胚胎期停滞、化生、林巴或血管内播散等学说。目前认为，腹壁子宫内膜异位定是手术操作过程中子宫内膜碎片散落并直接种植在切口上而形成的医源性子宫内膜异位症。多继发于剖宫产、腹式子宫切除、羊膜腔穿刺术后等，而腹腔镜术后子宫内膜异位定极少见。诊断腹壁子宫内膜异位症并不困难。但凡有经腹日产科手术史，术后腹壁切口部位出现疼痛性结节或肿块，且肿块有与月经相关的周期性疼痛及增大，均提示腹壁子宫内膜异位症。还可结合超声检查、血清CA125检测，必要可行肿块穿刺细胞学检查。由于腹壁切口愈合过程中形成质硬的瘢痕，内膜异位病灶被大量结缔组织包围，药物难以大到有效浓度，郎景和认为手术切除是唯一有效的治疗方去。手术时应同时切除病灶周围至少1～2cm的正常组织。手术时机应选择在月经期或月经刚过，此时结节较大，界限清楚，容易切净。要预防腹腔镜术后子宫内膜异位症的发生，在腹腔镜手术过程中应注意保护切口，缝合时要注意解层次，避免将腹膜缝入腹壁切口的前鞘或筋膜内。因为腹膜是具有分化能力的体腔上皮，会在异位组织内受到刺激而分化为内膜组织，并在卵巢激素的刺激下增生，形成腹壁子宫内膜异位症。腹腔镜术毕缝合腹壁切口前还应彻底冲洗腹腔。次全子宫切除术中，要防止旋切子宫时内膜碎片附着主腹腔镜套管表面，避免腹腔镜套管退出时带出子宫内膜，以减少子宫内膜碎片的种植。子宫肌瘤剔除术中，要尽量剔余瘤核而不刺破内膜层。

供稿：化鹏