近日，我院收治了一位患者，61岁男性，因“胆总管切开取石、T管引流术后2月余”入院，入院后完善血常规、生化等常规检查，肝胆胰脾彩超未见明显异常，T管造影提示：左右肝管及肝内胆管多个结石。该患者二十多年前，行胰十二指肠切除术，2月前，因急性化脓性梗阻性胆管炎在外地行胆总管切开取石+T管引流术。因患者多次手术，花费大，痛苦多，均未能取得良好治疗效果，本次入院后，经石秀全副主任医师主持讨论，结合患者病史及相关检查，认为患者胆管结石较大，单纯胆道镜无法取出，随制定胆道镜探查取石+胆道钬激光碎石术。术中，石秀全副主任医师带领陈杰、杨郑医师，结合胆道镜探查、钬激光碎石、取石网篮套取及冲洗等方法，成功为该患者取出大量肝内胆管结石，避免了患者行干叶切除手术，同时减小了患者经济负担，降低了患者精神压力及人身痛苦。

胆道镜取石+胆道钬激光碎石术，是一种既能利用电子胆道镜的操控灵活、视野宽阔、成像清晰等突出特点，评估肝胆管结石、胆道狭窄及胆管壁新生物等病情，又能利用钬激光在胆道镜下碎石，使坚硬、巨大、死角的结石碎裂，结合取石网篮、冲洗等方法，能有效提高肝内外肝管结石清除率，降低结石残留率，有效避免了患者多次手术干预，减小了患者经济负担，降低了患者精神压力及人身痛苦。所以，胆道镜取石+钬激光碎石术的治疗价值日益突出。

肝胆管结石病是我国常见胆道疾病，具有病情复杂、治疗困难、并发症多等临床特点。长期以来，肝胆管结石病患者术后结石残留率及复发率居高不下，其中部分患者需要接受多次手术干预。此外，肝胆管结石病患者由于反复发作性胆管炎等导致肝胆管进行性损伤，可合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症及肝内胆管癌等终末期胆道病变，成为肝胆外科及肝移植领域的难题。

胆道镜是胆道外科疾病主要诊疗手段之一。胆道镜的功能也由原来的单纯辅助诊断，逐步拓展到各种内镜下的治疗，如胆道镜下碎石、取石、胆道支架置入、胆道狭窄扩张和切开等。

一、胆道镜诊治适应证：（1）肝内外胆管结石。（2）胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄。（3）胆道占位性病变。（4）胆道畸形。（5）胆道内蛔虫及异物。（6）肝移植术后胆道并发症。具有以下情况者应慎用胆道镜诊治：（1）术后时间短，在胆道引流管周围未形成牢固窦道。（2）肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。（3）有明显凝血功能障碍者。（4）有严重心肺功能不全者。（5）长期应用激素者。（6）严重糖尿病病人。（7）重度营养不良者。

二、胆道镜诊治前相关检查：血常规、肝肾功能、凝血功能检查及传染性疾病的筛查。常规行腹部超声检查和T管造影，必要时行肝脏CT、MRCP或胆道三维可视化模型重建。

三、术后胆道镜诊治时机：开腹手术后至少6周才可行胆道镜诊治，腹腔镜手术后至少8周才可行胆道镜诊治。高龄（≥70岁）、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等的病人如行胆道镜诊治，须手术后至少12周才可进行。肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常者，应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查。急需行胆道镜诊治的病人可权衡利弊后酌情提前。

四、胆道镜操作如存在复杂性肝胆管结石、操作时间长等因素应预防性应用抗生素。镜下碎石、取石解除胆道梗阻后可服用利胆药物以促进排净结石碎屑。

五、胆道镜诊治主要并发症有胆道感染、胆道出血、窦道损伤等。术前良好评估、术中规范操作、术后正确处置可以避免或减少并发症的发生。

六、胆管结石取净标准：（1）胆道镜检查未发现肝内外胆管结石。（2）超声、CT 或 MRCP 检查未见结石征象。（3）T管造影胆管系统显影充分，未见明显充盈缺损。

外科三病区（肝胆心胸外科住院部十楼西区）预约咨询电话：2829102、2829072；省医专家门诊时间：周六上午；我院专家门诊时间：周二、四、六。

供稿：陈杰